PARKINSON

DEFINISI

Parkinson merupakan istilah dari suatu sindrom yang ditandai dengan tremor ritmik, bradikinesia, kekuatan otot, dan hilangnya refleks-refleks postural. Kelainan pergerakan diakibatkan oleh defek jalur dopaminergik (produksi dopamin) yang menghubungkan substansi nigra dengan korpus striatum (nukleus kaudatus dan nucleus lentikularis). Ganglia basalis adalah bagian dari sistem ekstrapiramidal dan berpengaruh untuk mengawali, modulasi, dan mengakhiri pergerakan serta mengatur gerakan-gerakan otomatis karakteristik yang muncul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan), tremor, dan kekakuan otot. Penyakit ini bersifat progresif lambat yang menyerang usia  pertengahan atau lanjut, dengan onset khas pada 50-an sampai 60-an. Tidak ditemukan sebab genetik yang jelas dan tidak ada pengobatan yang dapat menyembuhkannnya.

Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga. Penyakit ini dapat menyebabkan pasien mengalami ganguan pergerakan. Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. Namun, deraja keparahan defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. Penyakit ini menyebabkan penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. (Nakamura, 2008)

Penyakit Parkinson atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit neurodegeneratif / sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). (Andi M, 2003 )

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron dopaminergik pars substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif pada Parkinson juga terjadi pada daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei, nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukleus dari saraf kranial, sistem saraf otonom. ( Jankovic, 2002 )

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan          wanita seimbang. Gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata      menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 %        pada usia 60-64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85-89 tahun. (Clarke CE, 2008)

ETIOLOGI

Sebagian besar kasus ini sebabnya dianggap tidak diketahui atau idiopatik dan tidak ditemukan sebab genetik yang jelas dan tidak ada pengobatan yang dapat menyembuhkannya. Penyakit Parkinson belum di ketahui penyebabnya atau ideopatik. Parkinsonisme ideopatik adalah penyakit Parkinson atau paralysis agitans. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.

 PATOFISIOLOGI

Lesi utama tampak menyebabkan hilangnya neuron pigmen, terutama neuron di dalam substansia nigra pada otak. (Substansia nigra merupakan kumpulan nucleus otak tengah yang memproyeksikan serabut-serabut korpus striatum).

Salah satu neurotransmiter mayor di daerah otak ini dan bagian-bagian lain pada sistem persarafan pusat adalah dopamin, yang mempunyai fungsi penting dalam menghambat gerakan pada pusat control gerakan. Walaupun dopamine normalnya ada dalam konsentrasi tinggi di bagian-bagian otak tertentu, pada penyakit Parkinson dopamine menipis dalam substansia nigra dan korpus striatum. Penipisan kadar dopamine dalam basal ganglia berhubungan dengan adanya bradikinesia, kekakuan dan tremor. Aliran darah serebral regional menurun pada klien dengan penyakit Parkinson, dan ada kejadian demensia yang tinggi. Data patologik dan biokimia menunjukkan bahwa klien demensia dengan penyakit Parkinson mengalami penyakit penyerta Alzheimer.

Pada kebanyakan klien, penyebab penyakit tersebut tidak diketahui. Parkinsonisme arteriosklerotik terlihat lebih sering pada kelompok usia lanjut. Kondisi ini menyertai ensefalitis, keracunan, atau toksisitas (mangan, karbon monoksida), hipoksia atau dapat akibat pengaruh obat. Krisi oligurik : menyertai parkinsonisme jenis pasca-ensefalitis; spasme otot-otot konjugasi mata, mata terfiksasi biasanya ke atas, selama beberapa menit sampai beberapa jam; sekarang jarang ditemukan karena semakin sedikit klien dengan tipe Parkinsonisme ini yang masih hidup.

         KLASIFIKASI

1.      Parkinsonisme primer

2.      Parkinsonisme sekunder karena :

-          Pasca ensefalitis virus

-          Pasca infeksi lain misalnya sifilis meningovaskular, tuberculosis, aterosklerosis.

-          Iatrogenic atau terinduksi obat misalnya obat-obat golongan fenotiazin, reserpine, tetrabenazin.

-          Toksik misalnya karena intoksikasi karbonmonoksida, karbondisulfida, mangan, sianida.

-          Lain-lain misalnya karena perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lacunar, tumor serebri, hipoparatiroid, kalsifikasi.

-          Sindrom paraparkinson

Untuk lebih menegakkan diagnosis maka kita dapat melihat dari tingkatan

berdasarkan Hoehn and Yahr (1967) yaitu :

1.    Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi belum menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)

2.    Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu

3.    Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang

4.    Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya

5.    Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

MANIFESTASI KLINIS

Penyakit Parkinson memiliki gejala klinis sebagai berikut:
1. Bradikinesia (pergerakan lambat), hilang secara spontan,
2. Tremor yang menetap ,
3. Tindakan dan pergerakan yang tidak terkontrol,
4. Gangguan saraf otonom (sulit tidur, berkeringat, hipotensi ortostatik,
5. Depresi, demensia,
6. Wajah seperti topeng

          KOMPLIKASI

Komplikasi Psikiatrik 

1.      Gangguan Mood 

2.      Depsersi

3.      Apatis

4.      Emosionalisme

5.      Ansietas

6.      Psikosis (halusinasi)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

      Diagnosa penyakit parkinson didasarkan dengan pengambilan data-data riwayat pasien secara hati-hati dan dengan pemeriksaan fisik pasien yang dikaitkan dengan gejala-gejalanya. Hingga saat ni belum ditemukan test laboratorium atau alat pencitraan yang dapat mengkonfirmasi penyakit parkinson. Pencitraan resonansi magnetik atau yang dikenal dengan MRI mungkin menunjukkan kondisi lain yang mempunyai gejala serupa dengan penyakit parkinson. Oleh karena itu pasien yang mempunyai gejala-gejala serupa disarankan untuk mencari seorang ahli saraf pada penyakit parkinson.

            PEMERIKSAAN FISIK

               Klien dengan penyakit Parkinson umumnya tidak mengalami penurunan                  kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardia, hipotensi    dan penurunan frekuensi pernapasan.

·      B1 (Breathing)

Gangguan fungsi pernapasan: berkaitan dengan hipoventilasi, inaktivitas, aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran nafas.

§  Inspeksi Umum: Didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas dan penggunaan otot bantu nafas

§  Palpasi: taktil premitus seimbang kanan kiri

§  Perkusi: adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru

§  Auskultasi: bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyu, stridor, ronki pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas

·      B2 (Blood)

Hipotensi postural; berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem persarafan otonom. Rasa lelah berlebihan dan otot terasa nyeri: otot-otot lelah karena rigiditas.

·      B3 (Brain)

                 Inspeksi umum; didapatkan perubahan pada gaya berjalan, tremor secara    umum pada seluruh otot, dan kaku pada seluruh gerakan

·      Pengkajian Tingkat Kesadaran

                 Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis dan juga bergantung pada            aliran darah serebral regional menurun yang mengakibatkan perubahan pada status         kognitif klien.

·      Pengkajian Fungsi Serebral

                 Status mental: biasanya status mental klien mengalami perubahan yang       berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi dan penurunan          memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang.

·      Pemeriksaan Saraf Kranial

Pengkajian saraf kranial meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII

1.   Saraf I. Biasanya pada klien cedera tulang belakang tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan

2.   Saraf II. Tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan, di mana sesuai tingkat usia yang tua biasanya klien dengan penyakit Parkinson mengalami penurunan ketajaman penglihatan

3.   Saraf III, IV, VI. Gangguan saraf okulomotorius; sewaktu melakukan konvergensi penglihatan menjadi kabur karena tidak mampu mempertahankan kontraksi otot-otot bola mata. Gerakan kedua bola mata untuk menatapkan mata pada sesuatu tidak selal berjalan searah, melainkan bisa juga berjalan ke arah yang berlawanan. Gerakan bola mata yangsinkron dengan arah yang berlawanan hanyalah gerakan kedua bola mata ke arah nasal. Dalam gerakan itu, bola mata kini bergerak ke kanan dan bola mata bergerak ke kiri. Gerakan kedua bola mata ke arah nasal dinamakan gerakan konvergen, yang terjadi karena kedua otot rektus medialis (internus) bereaksi

4.   Saraf V. Pada klien dengan penyakit parkinson umumnya didapatkan perubahan pada otot wajah. Adanya keterbatasan otot wajah maka terlihat ekspresi wajah mengalami penurunan di mana saat bicara wajah seperti topeng (sering mengedipkan mata)

5.   Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal

6.   Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis dan penurunan aliran darah regional

7.   Saraf IX dan X. Didapatkan kesulitan dalam menelan makanan.

8.   Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

9.   Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.

·      Pengkajian Sistem Motorik

                 Inspeksi umum, didapatkan perubahan pada gaya berjalan, tremor secara    umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakan. Klien sering mengalami           rigiditas deserebrasi.

·      Pengkajian Refleks

                 Terdapat kehilangan refleks postural, jika klien mencoba untuk berdiri dengan        kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti di dorong.    Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah satunye ke depan atau    ke belakang) dapat menimbulkan sering jatuh

·      Pengkajian Sistem Sensorik

                 Sesuai berlanjutnya usia, klien dnegan penyakit Parkinson mengalami          penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif.

·      B4 (Bladder)

                 Penurunan refleks kandung kemih area perifer yang dihubungkan dengan   disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.

·      B5 (Bowell)

                 Pemenuhan nutrisi bekurang sehubungan dengan intake nutrisi yang kurang            karena kelemahan fisik umum, kelelahan otot, dan adanya tremor menyeluruh.       Penurunan aktivitas umum klien sering mengalami konstipasi

PENATALAKSANAAN MEDIS

Sasaran tindakan adalah untuk meninggikan transmisi dopamine. Terapi obat-obatan mencakup antihistamin, antikolinergik, amantidini, levodopa, inhibitor monoamin oksidasi (MAO), dan antidepresi. Beberapa obat-obat ini menyebabkan efek samping psikiatrik pada lansia.

1.      Antihistamin

Antihistamin mempunyai efek sedative fan antikolinergik pusat ringan , dapat membantu menghilangkan tremor.

2.      Terapi Antikolinergik

Agens antikolinergik (triheksifenidil, proksiklidin, dan benzotropin mesilat) efektif untuk mengontrol tremor dan kekakuan Parkinson. Obat-obatan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan levodopa. Agens ini  meniadakan aksi asetilkolin pada sistem  persarafan pusat. Efek samping mencakup pengelihatan kabur, wajah memerah, ruam pada wajah, konstipasi, retensi urine, dan konduksi akut. Tekanan intraocular dipantau ketat karena obat-obatan ini kontraindikasi pada klien dengan glaucoma sedikit sekalipun. Klien-klien dengan hyperplasia prostatic dipantau terhadap adanya tanda-tanda retensi urine

3.      Amantadin Hidrokhlorida

Amantadin hidrokhlorida (symmetrel), agen-agens antivirus yang digunakan pada awal penyakit Parkinson untuk menurunkan kekakuan, tremor, dan bradikinesia. Agens ini diperkiraan bekerja melalui pelepasan dopamine dari daerah penyimpanan di dalam saraf. Reaksi efek samping terdiri atas gangguan psikiatrik (perubahan perasaan hati, konfusi, halusinasi ), muntah, adanya tekanan pada epigastrium, pusing, dan gangguan pengelihatan.

4.      Terapi Levodopa

Walaupun levodopa bukan untuk pengobatan, saat ini merupakan agens yang paling efektif untuk pengobatan pada penyakit Parkinson. Levodopa diubah dari (MD4)L (MD4)-dopa menjadi dopamine pada bangsal ganglia. Seperti disebutkan di atas dopamin dengan konsentrasi normal yang terdapat di dalam sel-sel substansia nigra menjadi hilang yaitu pada klien dengan penyakit Parkinson. Gejala dapat hilang akibat kadar dopamine yang lebih tinggi yang ada bersamaan dengan levodopa.

5.      Derivat Ergoet-Apnosis Dopamin

Agen-agens ini (bromokriptin dan pergolid) dianggap menjadi agonis resptor dopamine; agens ini bermanfaat bila ditambah pada levodopa dan pada klien yang mengalami reaksi on-off  terhadap fluktuasi klinis ringan.

6.      Inhibitor MAO

Eldepril adalah satu dari perkembangan dalam farmakoterapi penyakit Parkinson. Obat ini menghambat pemecaha dopamine sehingga peningkatan jumlah dopamine tercapai, tidak seperti bentuk terapi lain agens ini secara nyata memperlambat progresi penyakit.

7.      Antidepresan

Antidepresan trisiklik dapat dapat diberikan untuk mengurangi depresi yang juga biasa terjadi pada penyakit Parkinson.